Лучевая нагрузка на пациента зачастую превышает те объемы, которые необходимы для его обследования и лечения. К такому выводу приходят специалисты, изучающие клинические рекомендации и номенклатуру медицинских услуг. Существуют ограничения, не позволяющие в полной мере использовать весь потенциал лучевой и инструментальной диагностики при оказании медицинской помощи. В результате пациенты недовольны долгим ожиданием диагностических процедур, а врачам приходится проводить уточняющие исследования или повторять процедуры в экспертных центрах.
Как рассчитывается лучевая нагрузка
Несмотря на то, что расчет лучевой нагрузки при проведении исследования конкретному пациенту регулируется нормативным документом (СанПиН), на практике специалисты не всегда выполняют эти рекомендации. Чтобы убедиться в этом, достаточно взглянуть на карту пациента в любой поликлинике, рассказала «МВ» заведующая научно-исследовательским отделом лучевой и инструментальной диагностики, профессор отдела высшего и дополнительного профессионального образования НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина Татьяна Берген.
Полученная во время проведения исследования доза лучевой нагрузки указывается в листе учета дозовых нагрузок (он вклеивается в медкарту амбулаторного больного или историю развития ребенка) и в журнале учета ежедневных рентгенологических исследований. При лечении пациента в стационаре или после рентгенологического исследования в специализированных лечебно-профилактических учреждениях значение дозовой нагрузки также вносится в медицинскую документацию. Впоследствии эта информация переносится в лист учета дозовых нагрузок медицинской карты амбулаторного больного (историю развития ребенка).
Однако суммарная доза лучевой нагрузки, полученная конкретным пациентом как в течение последнего года, так и всей жизни, не может быть рассчитана врачом-рентгенологом, поскольку информация о ней не указывается ни в направлении, ни в медицинской документации пациента, приходящего на исследование.
Кроме того, медорганизация подает сведения о лучевой нагрузке, полученной пациентами, по специальным формам в Санкт-Петербургский НИИ радиационной гигиены им. проф. П.В. Рамзаева Роспотребнадзора. Но в этих формах не учитываются индивидуальные показатели. С их помощью специалисты рассчитывают суммарную коллективную дозу в человеко-зивертах при проведении рентгенорадиологических исследований. «Например, выполнено 100 компьютерно-томографических исследований, суммарная коллективная доза облучения пациентов составила 1500 мЗв, значит, на одно исследование уходит 15 мЗв. При этом первый пациент может получить 5 мЗв, а другой — 25 мЗв», — пояснила Берген.
|
СанПиН определяет норму суммарной дозы лучевой нагрузки на пациента. При достижении накопленной дозы медицинского диагностического облучения пациента 500 мЗв должны быть приняты меры по дальнейшему ограничению его облучения, если лучевые процедуры не диктуются жизненными показаниями. При получении человеком эффективной дозы облучения за год более 200 мЗв или накопленной дозы более 500 мЗв от одного из основных источников облучения или 1000 мЗв от всех источников необходимо специальное медицинское обследование, организуемое органами управления здравоохранением. |
Кроме того, есть исследования, которые не оговорены в СанПиН. Например, нет правил персонифицированного учета лучевой нагрузки, получаемой во время интервенционных процедур.
Почему пациенты получают больше лучевой нагрузки
Ключевой причиной недостаточно эффективного использования лучевой диагностики Татьяна Берген считает отсутствие сформированной модели междисциплинарного взаимодействия. В большинстве медорганизаций во главе лечебно-диагностического процесса стоит лечащий врач, который и определяет вид необходимого пациенту исследования. Направление выдается с учетом диагноза по МКБ и Номенклатуре медицинских услуг. Направляющий врач заказывает методику врачу-рентгенологу, имея очень ограниченные компетенции проведения рентгенологических и радиологических исследований, считает эксперт.
Лечащий врач должен ставить диагностическую задачу, полагает Берген. «Например, клинически есть подозрение на расслоение аорты. В этой ситуации, если пациенту требуется экстренная медицинская помощь, будет выполнена рентгеноэндоваскулярная диагностика в условиях операционной, а другому, у которого хорошее самочувствие и расслоение под вопросом, будет выбор между компьютерной и магнитно-резонансной томографией, а третьему, у которого лишь заподозрен риск, важно начать с эхокардиографии», — поясняет она.
Кроме того, порой лечащий врач заказывает повторные исследования, считая, что снимки «некрасивые».
В Номенклатуре медицинских услуг в разделе «Лучевая диагностика» содержится разделение не только на методы (рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковая диагностика), но и на методики, которые в ряде случаев служат неотъемлемой частью другой номенклатурной единицы. Специалистам очевидно, что зачастую невозможно определиться с методиками, которые будут применены в рамках того или иного диагностического исследования до его начала. В Номенклатуре указана только малая часть возможных методик, внедренных в клиническую практику на территории России.
|
Оплата специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется по клинико-статистическим группам (КСГ). При формировании КСГ учитывают код по МКБ и код услуги по Номенклатуре, которая в последний раз была расширена в октябре 2022 года. При оказании первичной медико-санитарной помощи оплата осуществляется согласно тарифному соглашению в системе ОМС. Присвоение тарифов в субъектах России не обязательно идет с учетом Номенклатуры. |
Проблемы с Номенклатурой услуг
Согласно СанПиН, окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает врач-рентгенолог. Но на практике невозможно во время проведения исследования изменить методику, указанную в направлении, отмечает Берген. Это влечет за собой проведение нескольких исследований путем применения нескольких методик одного метода лучевой диагностики, решающих одну проблему.
Эксперт приводит в пример МРТ головного мозга. «В Номенклатуре указано несколько медицинских услуг: МРТ головного мозга, МРТ головного мозга с контрастированием, МРТ головного мозга функциональная, магнитно-резонансная перфузия головного мозга, магнитно-резонансная диффузия головного мозга, магнитно-резонансная ликворография головного мозга, МРТ головного мозга топометрическая, МРТ головного мозга с контрастированием топометрическая. При этом, например, магнитно-резонансная диффузия головного мозга — неотъемлемая часть МРТ головного мозга, а при глиомах выполнение перфузионной методики в рамках проведения МРТ головного мозга с контрастированием — необходимость, тогда как топометрия — неотъемлемая часть лучевой терапии.
«Такая излишняя детализация Номенклатуры ведет к нарушению коммуникации между всеми участниками процесса оказания медицинской помощи, и, как следствие, возникает нерациональное использование ресурсов и избыточная нагрузка на здравоохранение», — объясняет Татьяна Берген.
Что предлагают врачи-специалисты
Раздел лучевой диагностики в Номенклатуре может быть структурирован иначе, считают эксперты. Сформулированные предложения о формировании диагностического раздела документа были направлены на этапе общественных обсуждений.
Экспертами лучевой диагностики инициирован совместный проект с Центром экспертизы и контроля качества медицинской помощи Росздравнадзора для формирования практических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении лучевых методов исследования.
Пока же направляющий пациента на исследование врач определяет не только метод, но и методику проведения процедуры. При этом клинический специалист не владеет технологией диагностических процедур, это выделено в отдельные специальности. «В этой ситуации проблематичен полноценный вклад служб лучевой диагностики в процесс лечения, — подчеркивает Татьяна Берген. — Однако любые проблемы — это новые возможности для улучшения. Если технологию исполнения будет определять врач, выполняющий эту методику (врач-рентгенолог, врач-радиолог, врач ультразвуковой диагностики), будет возможно представлять медицинские решения на всех этапах оказания помощи при проведении диагностических процедур».
Она считает, что направляющий врач должен обозначать проблему, требующую решения диагностическими методами, а инструменты для решения задач — выбирать специалист лучевой диагностики с учетом индивидуальной ситуации пациента.
Клинические рекомендации
Медицинская помощь в России оказывается на основе клинических рекомендаций (КР): на старте проекта они разрабатывались медицинскими ассоциациями по профилю. Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» (РОРР) не была включена в этот процесс. В результате при внедрении КР в клиническую практику были выявлены неточности по разделу «Диагностика». Сейчас эксперты РОРР совместно с Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России занимаются разработкой и актуализацией клинических рекомендаций по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».
По словам Берген, в дальнейшем эта модель работы с КР может быть легко тиражирована. Имеет смысл подумать над ее внедрением в клинические рекомендации при диагностике и лечении онкозаболеваний. Это позволит минимизировать риски дублирования исследований, избрать путь целевого использования ресурсов. Особенное значение междисциплинарная модель имеет при оказании медицинской помощи коморбидным пациентам.